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Paciente: __________________________________________________________________________________ Data de nascimento: ____________________________________ Idade: _____________________________ Atendimento: ______________________________________________ Início: __________________________ Roteiro de Anamnese – Atendimento Psicológico à Adultos MOTIVO DA CONSULTA ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Desde quando há o problema? _________________________________________________________________ Já procurou outros especialistas? Quais? _________________________________________________________ Está fazendo algum tipo de tratamento médico? Qual?_______________________________________________ HISTÓRIA DE VIDA - Com relação à família Pais: ( ) vivos ( ) falecidos Situação Conjugal dos Pais: ( ) solteiros ( ) casados ( ) divorciados ( ) outros: ____________

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